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BULLETIN D'INSCRIPTION

Je soussigné,

Prénom :

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Code postal :

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Pays :

Numéro de téléphone :


Pseudo :

Date de naissance :

Informations complémentaires:

Depuis combien de temps faites vous de l'aquariophilie :

Combien d'aquarium avez-vous :

Maintenez-vous des discus ?
Oui   Non 

Combien de litres fait votre plus grand bac ?

de 100 à 199 litres
de 200 à 399 litres
de 400 à 599 litres
de 600 à 799 litres
plus de 800 litres

Quelles variétés de discus préférez-vous ?
1
2
3

Adresse E-mail :
@
 Désire m'inscrire en tant que membre à l'ADP et joins le montant de ma
cotisation, soit 24 euros pour l'année 2016

Bulletin d'adhésion et règlement par chèque à faire parvenir à :
M. Franck RIBEYRE
14 rue d'Annonay
43190 TENCE

Veuillez libeller le chèque à l'ordre de l'Association Discus Passion

Date et signature