BULLETIN D'INSCRIPTION

Je soussigné,

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Nom du magasin que vous fréquentez :

Numéro de téléphone du magasin :

Maintenez-vous des discus ?
Oui   Non 

Combien de litres fait votre plus grand bac ?

de 100 à 199 litres
de 200 à 399 litres
de 400 à 599 litres
de 600 à 799 litres
plus de 800 litres

Quelles variétés de discus préférez-vous ?
1
2
3

E-MAIL:
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Désire m'inscrire en tant que membre à l'ADP et joins le montant de ma
cotisation, soit 30 € (10 € pour les mineurs)
Bulletin d'adhésion et règlement par chèque à faire parvenir à
M. DHIEUX Jérémy
14 rue de la Brasserie
62240 Longfossé
Veuillez libeller le chèque à l'ordre de l'Association Discus Passion.

Date et signature